美国一些保险公司干脆拒绝理赔。这可不是我们想要的澳大利亚医疗保健的未来。
许多美国医生不再为自己工作——他们为医院、私募股权公司或保险公司工作。图片：盖蒂图片社
他们说美国的一切都更大——汽车、咖啡杯，以及我最近亲眼看到的企业对医疗保健的控制。
美国医疗体系常常被用作警示。澳大利亚长期以来一直抵制美式管理式医疗体系最严重的弊端，这也是我们拥有世界上最高效的医疗体系之一的原因之一。但警示信号已经出现——如果我们忽视它们，那就太愚蠢了。
保柏（Bupa）和美迪银行（Medibank）等巨头毫不掩饰其雄心勃勃的垂直整合计划，宣布计划开设自己的医疗中心和心理健康诊所。在行业利润飙升而患者返利却缓慢增长的情况下，他们的动机不容置疑。
最近，我在芝加哥访问美国医学会时，遇到了一些美国医生，他们描绘了一幅黯淡的私人医疗保健景象。许多人不再为自己工作，而是为医院、私募股权公司或保险公司工作。
到 2024 年，只有 42% 的美国医生在医生全资拥有的诊所工作，低于 2012 年的 60%。企业所有权现已取代医院成为诊所所有权的主导力量，其中健康保险公司、私募股权公司和连锁药店占据主导地位。
我们的私立医院部门——承担着约70%的计划手术——正面临严重压力。近年来，约有70家私立医院关闭，而澳大利亚第二大私立医院集团Healthscope目前已进入破产管理程序。
疫情确实增加了压力，但这已不再是保险公司赖以生存的充分借口。更深层次的问题是，私人医疗保险公司正在加强对医疗体系的控制。
根据我们最新的私人医疗保险报告，平均赔付率（即以福利形式返还给患者的保费份额）仅为84%。这低于美国86%的平均水平，因为美国的法律法规至少会强制执行最低赔付门槛。
医疗保险和私人健康保险退款的指数化程度充其量也只是微不足道，甚至远远不足以弥补通货膨胀和医疗服务成本的上涨。
患者通常只有在咨询专科医生后才能得知自己能从保险公司获得多少返利。正如我们在最近的报告中所强调的那样，不同保险公司的返利差异可能接近30%，但这些信息对消费者来说大多是隐藏的。过去五年，这些返利仅增长了10.7%，而同期保险公司的利润却飙升了50%。通过解决这一差距，保险公司可以轻松地最大限度地降低患者的自付费用。
除了多年来两党政治立场对医疗保险（Medicare）的低指数化之外，没有任何一届政府能够“补足”多年冻结医疗保险所造成的资金缺口。结果，病人仍在继续支付医疗费用。
当然，收费过高的情况绝对应该被公开。如果费用是提前知道的，应该在关键的知情同意流程中告知患者。然而，这并非总是可行，因为在手术过程中不可能预测所有结果。
保险公司会抱怨专科医生的费用，却忽略了他们赚取巨额利润，并将资金投入到模棱两可的“管理费用”中的事实。这些利润来自于积极的医院合同谈判和医生费用的微薄增长。
我们还看到保险公司拖延向医院付款，并对其依法应承保的理赔提出异议。像保柏这样的私人医疗巨头利用利润开设自己的诊所，并引导投保人选择他们，而目前还没有立法来阻止这种明显的利益冲突。
垂直整合——保险公司既是资助者又是提供者——是通往管理式医疗的滑坡。它有可能将医疗决策变成金钱的盘算，最便宜的方案胜出，即使它对患者而言并非最佳。
美国医学会（AMA）决心阻止这种情况发生。我们始终反对保险公司主导的医疗模式，并警告称，这将损害临床的独立性。
澳大利亚的医疗体系在全球名列前茅。根据联邦基金会的数据，我们提供高质量的医疗服务，同时医疗支出占GDP的比重低于许多经合组织国家。但这需要微妙的平衡，而且这种平衡十分脆弱，需要保护。
在美国，我亲眼目睹保险公司如何通过拒绝理赔来维持利润。他们将理赔范围限制在特定医院、特定医生执行的特定手术。他们要求优先尝试更便宜的治疗方案——即使更昂贵的治疗方法被证明更有效，甚至能挽救生命。
这不是我们想要的澳大利亚医疗保健的未来。
我们的监管框架碎片化且不完善。监管职责被分散在澳大利亚审慎监管局 (APRA)、私人医疗保险监察员和澳大利亚竞争与消费者委员会 (ACCC) 之间，缺乏一个单一的机构负责政策领导。
这就是为什么我们需要一个专门的私人医疗系统管理局，并规定住院治疗的最低支付率为 90%。
这些改革将有助于确保保费用于患者护理，而不是用于“管理费用”或垂直整合的扩张。
澳大利亚仍有时间避免重蹈美国覆辙。但我们必须立即采取行动，以免我们的私人医疗体系沦为不受约束的企业控制的牺牲品。
Rait副教授是澳大利亚医学协会副主席，并作为德克萨斯医学协会的嘉宾出席了最近在德克萨斯州圣安东尼奥举行的会议。他还自费前往了位于芝加哥的美国医学协会总部。
